关键支持:养老院需要我们现在就行动起来

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爱丽丝·邦纳,博士,注册护士,FAAN,老龄问题高级顾问,医疗保健改善研究所

爱丽丝·邦纳,博士,注册护士,FAAN,老龄问题高级顾问,医疗保健改善研究所

这篇社论是四位作者的作品:两位拥有博士学位的注册护士,其中一位是前政府/公共卫生部门主任,另一位领导着一个国家基金会;注册护士助理和国家CNA组织的主任;还是全国公认的健康经济学家和养老院专家他们的名字和所属单位出现在文章的末尾。

我们是如何走到这一步的

多年来,大家庭一直是美国社区的支柱。孩子和年轻人从小和父母、祖父母住在一起,或者和邻居朋友的祖父母住在一起。那么,为什么我们在长期护理中苦苦挣扎——随着年龄的增长,如何创造有意义、有目的的生活环境?为什么熟练的护理和康复设施以及熟练的护理设施(snf,历史上被称为疗养院)总是事后才想到,或者完全看不见?

20世纪最成功的故事是人类的长寿;我们所有人都喜欢讲一个亲戚或朋友活到90岁或10岁的故事。然而,作为一个社会,我们还没有意识到如何照顾老年人。抗生素、起搏器、肾透析和人工心脏只是长寿故事的一部分,更不用说公共卫生系统的非凡成就了。

我们为什么要做这项工作

几十年来,我们许多人的职业都专注于支持或照顾老年人。我们为什么要做这项工作?因为我们相信,我们可以建立一个全面的护理体系,一个涵盖健康、住房和社会服务的连续体系,能够更好地支持我们自己——老年人和我们的护理伙伴——参与社会活动和社区生活。由于各种各样的因素,某种形式的养老院护理将永远是这个连续体的一部分。

许多非营利组织、营利性公司和政府机构都致力于为最佳老龄化创造环境。约翰·a·哈特福德基金会这是一个致力于改善老年人护理的基金会,致力于改善老年人居住的每一个地方的护理。每天,该团队都专注于自己的使命,并与国家和国际组织、政府机构、大学和医疗系统的所有组成部分合作,试图创建适合老年人的医疗系统.他们非常缺乏。

养老院的简史与演变

在20世纪70年代,养老院员工和领导层的文化普遍是“让我们保持居民的安全和干燥”。这包括关注防止流浪和居民与居民之间的争吵,确保居民吃饱、洗澡和穿衣,并解决他们的个人需求,如消除。

人们很少关注认知、行为或心理健康问题或有意义的活动,因为人们普遍认为,衰老会带来认知健康不可逆转的下降趋势,除了少数例外,没有任何干预措施来预防或有效治疗或管理这种“状况”。此外,许多养老院工作人员和初级保健/老年临床医生似乎接受使用物理约束、化学约束和类似措施是在这种情况下管理老年人的“适当”方法。因此,跌倒后受伤、严重的皮肤破裂、挛缩和其他这些行为的后遗症被认为是养老院生活的“正常”部分。这些问题在缺乏监管的养老院和老人院也很常见。

如今,监管范围很广,执行时的制裁可能很严厉,从罚款、缓刑到关闭。特别是,1987年的综合和解法案(OBRA ' 87)塑造了过去30年的监督。OBRA ' 87标准对养老院监管进行了全面改革,寻求将养老院置于更高的标准之下。自20世纪70年代以来,护理质量已经普遍改善,但许多养老院仍难以提供高质量的护理。

不稳定的财政基础

由于医疗补助计划多年来长期资金不足,养老院满足居民需求的能力有限。此外,近年来,私募股权、风险投资公司和其他私人投资者购买了独立的养老院,通常创建房地产投资信托(REITs)或其他金融结构,将资金从系统中抽出,专注于投资者的利润,而不是质量措施和居民的结果。

目前的养老院支付结构不支持一个全面的系统或连续的护理。急性后护理(短期)和长期护理都建立在一种有严重缺陷的财务模式上,在这种模式下,SNF/NFs提供的护理工作人员或其他资源不足,培训有限,缺乏领导,文化不促进、支持或鼓励专业发展和职业晋升,特别是对注册护士助理(CNAs)。

随着时间的推移,对直接护理工作者的倡导已经减弱,在国家或州的政策讨论中往往听不到他们的声音。尽管CNAs与居民相处的时间比任何其他养老院的医护人员都要多,尽管他们多年来一直试图引起人们对赤贫和靠低得可怜的工资、不可预测的工作时间和有限的福利养家的挑战的关注,但他们并不是决策的一部分。

联邦和州对医疗服务的监督

疗养院主要由州调查机构监督,根据1864年协议,引用《社会保障法》1864章根据联邦法规和额外的州特定法规,调查员每年对养老院进行检查,并对投诉作出回应。调查确定了不合规的领域;根据范围和严重性,调查者可能处以罚款,限制准入,或其他制裁。测量员只能根据不符合规定来确定问题;他们可能不担任顾问,也可能不提供质量改进指导。

由于资金有限,许多养老院没有外部培训或咨询,即使在调查报告或质量措施中反映了这种需求。因此,当调查得分较低时,媒体、社交媒体和其他通讯工具上的文章经常将责任归咎于养老院业主、经营者或直接护理人员。这会导致团队士气低落、气馁和无助;尽管他们在许多情况下尽了最大努力,但他们仍然被描述为未能提供老年人和纳税人所期望和应得的东西。作为一个国家,我们仍然在为如何准确和持续地区分高表现和低表现的养老院而奋斗。

再次,人力资源危机

尽管越来越多的老年人在日常生活活动和慢性健康问题上需要帮助,他们选择住在家里,但有些人始终需要SNF/NFs。其中许多人选择聚集生活,因为他们缺乏家庭或适当的社会支持,或在社区中无法充分满足迫切的医疗需求。此外,他们可能无法在经济上支付社区护理的费用,因此不得不减少开支,直到他们有资格获得医疗补助来支付养老院的费用。这就产生了不平等的问题,因为生活在贫困或低收入地区的人更有可能在质量较低的养老院接受护理。也有例外,但与收入相关的养老院护理方面的文献已经很好地描述。

最根本的问题是缺乏劳动力支持和缺乏职业阶梯或格子,为CNAs和其他养老院工作人员。几十年来,科学论文和研究研究都记录了财务和护理提供结构的转变,以适当照顾养老院居民、家庭成员或护理伙伴、社区和养老院工作人员的需要。

除了工人的工资低于最低生活工资(根据美国劳工统计局(Bureau of Labor Statistics)的数据,全国CNA的平均时薪为12至17美元)和有限的福利外,CNA的工作时间经常在没有通知的情况下被削减,导致许多CNA同时在不同的疗养院或家庭健康机构做两到三份工作。再加上缺乏足够的监督,许多CNAs报告说,他们的工作生活感到孤独和孤立,养家糊口几乎是不可能的,通常是单亲父母。在这一人群中,离职的意愿很高;这个问题必须立即解决

我们现在能做什么

我们必须改变长期护理中直接护理工作的性质和报酬,激励高中生、社区大学生、老年工作者和其他人想要在这种环境中工作。一旦进入这些岗位,我们需要留住这些新员工。此外,我们必须为CNAs、护士、管理人员和其他养老院保健工作者建立充分的监督。创造积极和支持性的文化,提供职业发展机会,对于在这些环境中加强对所有住院医生的照顾和促进生产性、可持续的职业发展至关重要。

有多种潜在的机会和方法可以解决这些问题。我们在此提出一个选项供读者考虑。

我们建议在未来三年内,以州为基础的举措来测试金融和医疗服务的重组

  • 我们将在一个州发展和加强与少数养老院的关键关系。
  • 关系将包括卫生与公众服务部(HHS)、州调查署、医疗补助署、劳工与发展部、老龄问题小组、倡导团体、专业协会等机构。
  • 我们建议州长和州卫生与公众服务部(HHS)秘书修改州法规,要求在该州运营的任何养老院向CNAs支付生活工资(例如,每年3万美元,外加交通和儿童看护等福利),并保证至少一年的工作时间一致,如果每周工作时间要上下调整,应在60天内通知。
  • 我们将分析临床和住院治疗的结果,以及员工流动率、工作满意度和离职意愿,以及养老院质量和职业发展的其他关键指标。

这不会是一个简单或快速的解决办法。我们花了几十年的时间才走到这一步,还有几百年的年龄歧视文化,重视老年人,但没有投入到照顾他们的过程中。从历史上看,一些养老院的业主和经营者一直在抵制,担心如果cna的工资和工作时间增加,可能会造成经济损失。此外,医疗补助计划和卫生与公众服务部(HHS)机构将必须找到资金,以弥补可能出现的每日费率上涨,目前大多数州长都在专注于弥补COVID-19造成的损失,并扩大家庭和社区服务,大多数老年人表示他们更喜欢这一点。

对国家领导人来说,创造一个连续的护理体系,让尽可能多的老年人住在家里,只有那些喜欢或需要更重症监护的老年人才能住进养老院,这将是一个挑战。这就是为什么在一个有少量养老院的州进行测试是合理的下一步。评估必须从一开始就成为倡议的一部分,由医护点临床医生和卫生经济学家和卫生服务研究团队设计。一个可以考虑的资金选项是,州或联邦民事罚款(CMP)可以专门用于倡议和评估。

美国政府问责局(GAO)和美国卫生与公众服务部监察长办公室(OIG)的报告显示,大量养老院没有充分的应急准备和管理计划,而这是CMS所要求的。此外,2019冠状病毒病大流行暴露了国家感染防控政策的弱点。需要做更多的工作,使养老院团队为下一次大流行或其他生命和安全威胁做好准备。

我们从COVID-19中学到了什么以及现在如何向前迈进

COVID的经验告诉我们,养老院缺乏基础设施,准备不足,人员不足,在许多社区几乎不存在预防性护理。我们可以改变这种状况,我们乐观地认为,2019冠状病毒病危机将帮助我们以一种我们预测为下一次危机做好准备。还会有下一个桑迪、下一个卡特里娜、下一场火灾或其他具有毁灭性后果的灾难。当然,我们可以确定预测这些事件的最佳方法。随着远程医疗的出现,它正在成为新的常态,创新的人员配置模式,以及所有快速涌现的智能家居技术的出现,实际上没有理由再陷入这种境地,除非我们选择忽视身边发生的事情。

如果没有这样的方法,许多美国疗养院的护理将继续是不合格的,而不是我们自己想要的。考虑到近15000家疗养院中如此多的护理点提供者难以置信的奉献和辛勤工作,我们必须做得更好,而不仅仅是写现状。我们必须从今天开始。

如果你想加入行动,以解决护理院的人力危机,请与我们联络alicebonner.rn@gmail.com

本博客由Alice Bonner博士、注册护士、FAAN(医疗保健改善研究所老龄问题高级顾问)、Terry Fulmer博士、注册护士、FAAN (John A. Hartford基金会主席)、Lori Porter(全国医疗保健助理协会首席执行官)和David Grabowski博士(哈佛医学院医疗保健政策系医疗保健政策教授)共同撰写。